Лукас Аллард (Lucas Allard)

2020: Смерть от разрыва аорты из-за ошибочной КТ

В конце октября 2020 года в больнице им. Королевы Елизаветы в Великобритании началось расследование после смерти 28-летнего Лукаса Алларда (Lucas Allard), который умер от разрыва аневризмы аорты. Врач по ошибке решил выписать Алларда с учетом благоприятных результатов КТ, однако эти снимки принадлежали другому пациенту. В результате у Алларда произошел разрыв аневризмы. Замглавврача больницы сообщил, что сотрудники извлекли урок из этого случая и внесли ряд изменений в административные процедуры, чтобы избежать подобных трагедий в будущем.

В марте 2019 года Аллар был госпитализирован с болью в груди, которая распространялась на спину и плечи. Ему сделали компьютерную томографию, которая, как ему сообщили, не выявила никаких отклонений от нормы. Перед выпиской Алларду ввели морфин для облегчения боли.

28-летний мужчина умер от разрыва аорты из-за ошибочной КТ

Позднее консультант просматривал КТ-изображения пациентов и обнаружил, что в компьютерную систему больницы попали ошибочные данные. Алларда срочно вызвали обратно в больницу и должны были перевести в специализированную клинику для лечения заболеваний легких и сердца для операции, однако Аллард скончался при транспортировке.

Оказалось, что ошибка была следствием устаревшей компьютерной системы больницы, которая не могла запускать несколько программ одновременно. При этом врач, который анализировал КТ-снимки, работал сверхурочно из-за нехватки кадров. Хотя его смена должна была закончиться в час ночи, он оставался в отделении неотложной помощи до 3:30 утра.Елена Истомина, Directum: Как no-code меняет стоимость проекта 6.7 т

После инцидента больница решила купить более удобную компьютерную систему, которая автоматизирует часть процессов. Сотрудники признают, что смерть Алларда можно было предотвратить: если бы дежурный рентгенолог передал результаты в отделение напрямую или если бы врач, анализировавший снимки, обратил внимание на дату проведения КТ. Теперь, согласно новым процедурам, принятым в больнице, о любых отклонениях, выявленных при КТ, сотрудники должны сообщать лечащему врачу немедленно. Кроме того, больница обещает снизить нагрузку на персонал, работающий в ночное время.^[1]

Примечания